Hakeminen

Haku

Johanna-kotiin asukkaaksi haetaan kirjallisella hakemuksella. Hakemukseen liitetään lääkärin lausunto palveluasumista varten ja tuloselvitys.

Hakemus lähetetään osoitteella:

Johanna-koti
Kariniemenkatu 22
15140 LAHTI

Hakemus voi olla vapaamuotoinen tai voitte täyttää alla olevan sähköisen hakemuslomakkeen.

Haen Johanna-kotiin *

asukkaaksi

lyhytaikaisjaksolle

ympärivuorokautisen hoivan asukkaaksi

Toivottu ajankohta *

Hakijan nimi: *

Hakijan syntymäaika:: *

Hakijan osoite: *

Hakijan puhelinnumero: *

Sähköposti:

Lähiomainen ja yhteystiedot: *

Hakijan eläketulot €/kk, netto: *

Hakijan muut tulot €/kk, netto: *

Lisätietoja maksukyvystä:

Miten hakija asuu nyt? *

Mitä palveluja annetaan kotiin? *

Pääsyy hakemiselle: *

Toimintakyky/hoitoisuus. Missä tarvitsee apua? *

Pukeutuminen

Peseytyminen

WC-käynnit

Syöminen

Alentunut kuulo

Alentunut näkö

Alentunut muisti

Onko hakijalle tehty muistitesti, tulos? *

Erityisruokavalio? *

Mitä apuvälineitä käytössä?. *

Hakijan terveystiedot ja lääkitys *

Hoitava lääkäri *

Taustatietoa, harrastukset ym.: *

Toivomuksia: *

Allekirjoitus ja päivämäärä: *

Liitteet *

d4asv1

d4asv2

d4asv3

Haku